最近因為很多肺的疾病，或咳或喘，都有用到小柴胡湯的機會，特別想分享一下運用心得。
最近有幾位支氣管炎甚至肺癌的病人來診，大多沒有強烈咳喘，或是「但坐不得卧」，而用小柴胡湯都有明顯療效。
畢竟這都是西醫所謂肺部疾病，為什麼中醫卻用一個著重在肝脾少陽的處方，在方中並沒有真正治肺的中藥卻能有如此功效？追根究底是因為這個小柴胡湯主「疏通少陽」。他適應症其實很廣，反過來說，也就是病在少陽時（少陽病代表方為小柴胡湯），它所影響的範圍及可能性很廣，這一點我們不難從原文發現：
「傷寒」五六日，「中風」，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，「小柴胡湯」主之。
有「或」字的部份，都是或然症，也就是有可能伴隨的症狀。如「胸中煩、腹中痛、脅下痞硬，心下悸，小便不利，身有微熱，咳」，這些是可能出現或可能沒有的狀況：以下稱「或然症」）。而小柴胡的主要必備的症狀呢？小柴胡湯要用時，必備症狀是「胸脅苦滿、食不下、噁心，忽冷忽熱」
（以白話翻譯的說話，以下統稱「必然症」）。
必然症中，又以胸脅苦滿為主症。臨床上病人自覺兩脇下或上「或痛或脹或悶或刺」，而範圍除了脇下，常延至兩側腰部，後背，肩膀等，不需兩側均有，任一側有胸脅苦滿就可以診斷為柴胡症了。（輕微的「胸脅苦滿」只有腹診時查出，腹診中的壓痛或叩診異常音亦可算是。）
其他三項必然症中，大多俱備，但亦不一定全備的。
比如「食不下」，胃口差的問題通常是因為肝脾腫大壓到胃，才會出現這樣的症狀，但也有不向左右腫起，向上腫時壓到肺就容易出現喘咳的症狀。
「噁心」依病人嚴重程度，有時只是輕微的刷牙時噁心，或是暈車才出現，臨床上可以再仔細詢問。
「往來寒熱」一般口語一點就是忽冷忽熱，臨床上常見是怕冷後穿多又熱而出汗，睡覺時怕冷，被子蓋厚又會半夜踢被覺得熱等等，總之就是對溫度特別敏感不適應。 (大家有發現嗎? 這段是小兒常見狀況，所以幼兒看診多半以「柴胡體質」居多，使用小柴胡通常很具效果)
比較要注意的，是「胸脅苦滿」的解釋。大多人要著重在「脅」而忽略了「胸」這部位，脅是我們現在說的兩脇，比較容易可以透過按壓兩脇骨下邊緣處而確診，但有時並非脇下可查出，而是在脇骨內，甚至「胸」的地方有苦滿（即脹痛悶）的感覺，所以問診時，即便病人說不出前胸苦滿，通常可以透過肩背單側苦滿而懷疑為柴胡症，再配合有「食不下，往來寒熱，噁心」感，才比較能確定。
前文已說小柴胡之必然症部份，分享了臨床常見的狀況外，今天我們特別聊一下小柴胡湯中的「或然症」。
「或然症」的意思，顧明思義就是不一定要出現，但有可能出現。以前我在剛學中醫時，對張仲景醫聖寫的這或然症有點不解，既然是可出現，也可不出現的症狀，何必寫在條文中呢？
然而，以當時那麼精簡的傷寒雜病論，會把或然症都寫在上面，其實有其意義，以下是我個人淺表的看法：
- 若只有或然症的出現，並無其他或然或必然症狀，表示小柴胡湯治之即可，且不須加減藥。
舉個例子，除了必然症的小柴胡湯確認外，如果病人還多了「心下悸」「一個」症狀（而未有其他頭眩頭暈等症），那這個心下悸只是小柴胡湯症所間接影響到心臟有動悸情形，只要開小柴胡湯就好，疏通了少陽後，這個心悸也會一併好。（如果有合併其他頭眩頭暈等症，才要考慮是否加像苓桂朮甘湯……等其他藥或處方）
. - 「或渴」「或不渴」的出現並非矛盾。
舉個例子，「渴」，在小柴胡中可以「渴」，可以不「渴」，當「渴」出現，再合並小柴胡的必然症，那就可以更確定能開小柴胡湯了。
值得注意的一點，是或然症中的「或渴」，原文提到也有不渴的，但其實在臨床上，口乾口苦通常也是柴胡症必備的症狀。當然也有不渴，其實也會有唇乾口乾問題，但這種病人雖乾但不欲飲，可以以望診注意病人口唇是否乾燥，因為大多柴胡症還是明顯嘴唇乾而不潤的。
. - 或然症的出現，顯示了少陽影響範圍之廣，也更確認為少陽病。
因為少陽是中樞，可是上下交替的必經之路，因此往往在中樞的堵塞，會影響到身體其他部位的不正常運作，比如「或腹中痛」看似屬下焦，的確在臨床上常見左脇的苦滿會同時壓迫到左臍旁結腸部位，而常出現腹中痛，大便當然也會有些影響（通常小柴胡湯的大便受影響也不致於便秘，只是大便稍為有點解不淨或是有些黏便而已）。
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又例如「或咳」這個症狀，有常追蹤醫案應該也會注意到，很多的咳嗽，都是以小柴胡湯疏通少陽，自然咳就停止了，這種咳是因為少陽在中間，肝脾兩脇的地方腫大時，壓迫到肺，肺的空間小了，納氣不多，就容易有「氣逆」的現象（也會因為少陽鬱阻生熱，使熱延致上部，所以這種咳嗽，輕則乾嗽，重則有「熱咳」的傾向）。無論如何，這樣的咳，張仲景己在原文提示我們「或咳」，此屬少陽病之延伸，只要小柴胡湯即可。（也是無須額外加入止咳藥的意思。）
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總而言之，小柴胡湯是個用途非常廣泛的處方，而經方要求藥簡，就是希望我們了解每個處方的適應症，減少不必要的加減藥，以達到藥簡力專的效果。而小柴胡湯算是經方中用途最廣，適應症亦廣的處方，所以張仲景必須在原文中特別提出，用更多的文字詳述。
此外，另一個經方的精神，就是桂枝湯，這個桂枝湯的加減在整本傷寒雜病論中佔了 6 成，那是不是說他的變化更多，用途更廣？可是為什麼張仲景沒有把小柴胡湯也像桂枝湯這樣寫很多的加減變方呢？這個問題很值得我們去思考，日後有空再來探討。
讀者迴響：
Kevin Fan 請問俏女巫使用小柴胡湯時，是否使用原方劑量呢？希不吝賜教，謝謝。
俏女巫的草藥秘方 如果是”原方在用”，我會用原劑量，但也有主方不是小柴胡而我只是加減柴芩等藥，那麼柴胡就不會用那麼大了，所以還是看柴胡是否主症，主症的話小柴胡裡的柴胡重用是絕對沒問題的，但小柴胡很常合方或加減藥是真的
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