小柴胡湯被誤會好多年！肺病、咳嗽、心悸都可能是少陽證？真正的「必備症」一次看懂

 

最近很多肺部疾病卻反應小柴胡湯？原因其實不在肺

最近因為很多肺的疾病，或咳或喘，都有用到小柴胡湯的機會，特別想分享一下運用心得。

最近有幾位支氣管炎甚至肺癌的病人來診，大多沒有強烈咳喘，或是「但坐不得卧」，而用小柴胡湯都有明顯療效。

但這些多屬西醫認定的肺部疾病，為何中醫卻用 小柴胡湯 這個著重 少陽證 的處方，且方中沒有真正治肺的藥，依然有效？

追根究底是因為這個小柴胡湯主「疏通少陽」。

它適應症其實很廣，反過來說，也就是病在 少陽證 時，它所影響的範圍及可能性很廣，這一點我們不難從原文發現：

「傷寒」五六日，「中風」，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，「小柴胡湯」主之。

 

小柴胡湯的「或然症」與「必然症」怎麼區分？

什麼是小柴胡湯的「必然症」？

小柴胡湯要用時，必備症狀是 「胸脅苦滿、食不下、噁心，往來寒熱」

（以白話翻譯的說話，以下統稱 「必然症」）。

其中又以 胸脅苦滿 為主症。

臨床上病人自覺兩脇下或上「或痛或脹或悶或刺」，而範圍除了脇下，常延至兩側腰部，後背，肩膀等，不需兩側均有，任一側有胸脅苦滿就可以診斷為柴胡症了。（輕微的「胸脅苦滿」只有腹診時查出，腹診中的壓痛或叩診異常音亦可算是。）

 

必然症彼此未必全出現，但主症一定在

其他三項必然症中，大多俱備，但亦不一定全備的。

比如「食不下」，胃口差的問題通常是因為肝脾腫大壓到胃，才會出現這樣的症狀，但也有不向左右腫起，向上腫時壓到肺就容易出現喘咳的症狀。

「噁心」依病人嚴重程度，有時只是輕微的刷牙時噁心，或是暈車才出現，臨床上可以再仔細詢問。

「往來寒熱」一般口語一點就是忽冷忽熱，臨床上常見是怕冷後穿多又熱而出汗，睡覺時怕冷，被子蓋厚又會半夜踢被覺得熱等等，總之就是對溫度特別敏感不適應。

幼兒體質常見柴胡症，因此小兒使用小柴胡效果特別常見。

 

常被忽略的重點：胸脅苦滿不只「脅」，也包含「胸」

比較要注意的，是「胸脅苦滿」的解釋。

大多人要著重在「脅」而忽略了「胸」這部位。

脅是我們現在說的兩脇，比較容易可以透過按壓兩脇骨下邊緣處而確診，但有時並非脇下可查出，而是在脇骨內，甚至「胸」的地方有苦滿（即脹痛悶）的感覺。

因此問診時，即便病人說不出前胸苦滿，通常可以透過肩背單側苦滿而懷疑為 柴胡症，再配合有「食不下，往來寒熱，噁心」感，才比較能確定。

只要「胸」或「脅」任一處出現苦滿，即可高度懷疑少陽證。

 

 

什麼是「或然症」？為什麼仲景還要寫進條文？

前文已說小柴胡之必然症部份，分享了臨床常見的狀況外，今天我們特別聊一下小柴胡湯中的 「或然症」。

「或然症」的意思，顧名思義就是不一定要出現，但有可能出現。

以前我剛學中醫時，會疑惑：既然可出現也可不出現，何必寫？

然而以當時那麼精簡的傷寒雜病論，仍把或然症寫進去，必然有目的。

以下是我的淺見：

或然症的第一個用途：確認主症後即可單用小柴胡湯

若只有或然症的出現，並無其他或然或必然症狀，表示小柴胡湯治之即可，且不須加減藥。

舉例：

如果病人還多了 「心下悸」 一個症狀（而未有其他眩暈等症），

那這個心悸只是柴胡症間接影響心臟，

只要疏通少陽，心悸也會自然好。

（若有其他頭暈等症才考慮苓桂朮甘湯或其他處方。）

或然症的第二個重點：「或渴」「或不渴」不矛盾

舉個例子：

小柴胡湯可以「渴」也可以「不渴」。

當「渴」出現，再合並必然症，小柴胡湯的證型更明確。

值得注意的是：

柴胡症的病人，口乾口苦常是基本症狀，即便說「不渴」，也多半是「乾而不欲飲」。

可透過望診觀察嘴唇是否乾燥。

或然症的第三個意義：少陽影響範圍極廣

因為少陽在「中樞」，是上下交通的必經路徑。

中樞一堵塞，全身都可能出現異常：

• 「或腹中痛」：左脅苦滿壓迫結腸部位

• 大便可能黏、不乾淨

• 「或咳」：少陽腫脹壓到肺 → 肺氣不足 → 氣逆乾咳或熱咳

這些症狀都不需要加止咳藥，只要解少陽即可。

 

結語：小柴胡湯為何是經方中適應症最廣的方？

總而言之，小柴胡湯用途非常廣。

經方要求「藥簡力專」，希望我們了解每個方的適應症，減少不必要的加減。

而小柴胡湯的適應症特別廣，因此仲景必須用較長篇幅記錄。

反觀桂枝湯占 6 成加減，但仲景沒把小柴胡湯寫成大篇章變方，值得深思。

 

讀者提問 Q&A

Q：俏女巫使用小柴胡湯時，是否使用原方劑量？

A：如果是「原方在用」，我會用原劑量；

但若主方不是小柴胡，而是加減柴芩等藥，那麼柴胡就不會用那麼大。

所以還是要看柴胡是否為主症，主症的話小柴胡裡的柴胡重用是絕對沒問題的，

但小柴胡很常合方或加減藥是真的。

 

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